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2022년도 화성자유학년제지원센터 진로상상쇼 신청서류 |
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서식1 |
참가신청서 |
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서식2 |
강연계획서 |
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서식3 |
참가자현황 |
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서식4 |
개인정보 수집 이용 동의서 |
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기타 서류 (해당자에 한함) |
- 사업자등록증 1부 - 기타 각종 증빙서류(경력·경력 증빙서류(수료증, 리플릿·팜플릿, 거리공연 사진 등), 수상경력 등) 각 1부 |
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위 내용과 같이 신청하고자 합니다.
2022. . .
대표 : (인)
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Ⅰ. 신청자 |
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신 청 분 야 |
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강연장르 (V 표시) |
음악 |
무용 |
전통문화예술 |
극예술 |
영화 및 영상예술 |
대중 예술 |
인문 |
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세부장르 (*필수기재) |
사업자등록증 상 화성시 소재지 (공고일 기준) |
□ 2년 미만 □ 2년 이상 □ 해당없음 |
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단체명 |
연락처 |
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주소 |
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대표자 |
성명 |
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연락처 |
이메일 |
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담당자 |
성명 |
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연락처 |
이메일 |
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Ⅱ. 사전 동의사항(V 표시) |
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시험강연 |
1차 서류심사와 2차 시험강연심사 합산하여 선정 ※ 불참 시 심사에서 제외됨 |
예 |
아니오 |
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정보수집 |
개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. (단체명, 연락처, 이메일 등) |
예 |
아니오 |
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제출자료 |
제출한 첨부 자료는 센터에서 DB구축을 위해 활용할 것에 동의합니다. |
예 |
아니오 |
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Ⅲ. 첨부자료 |
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첨부자료 |
◉ 강연계획서 ◉ 공연영상자료(10분 내외, 500Gbyte 이내) |
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Ⅰ. 단체 및 개인 소개 |
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참가팀명 |
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소개 |
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연혁 및 공연 실적 |
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Ⅱ. 세부 프로그램 |
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내용 |
※ 강연 구성 및 내용이 잘 드러나도록 기술할 것(A4 3매 이내) |
참가자 현황
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2022 자유학년제지원사업 진로탐색활동 진로상상쇼 |
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순번 |
성 명 |
생년월일 |
연락처 |
소속 |
[서식4]
자유학년제지원사업 운영을 위한
개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서
화성자유학년제지원센터는 화성 관내 학교 대상 자유학년제지원사업 운영을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.
① 개인정보 수집·이용 동의
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수집·이용 항목 |
수집·이용 목적 |
보유·이용 기간 |
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성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, |
자격심의, 강사료 산정 및 지급 등 참여자 관리 |
5년 |
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본인확인, 통계자료 활용, 강사 활동 등 |
5년 |
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원천징수 관련 사항의 처리 |
5년 |
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개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않는 경우 자유학년제지원사업의 참여에 제한을 받을 수 있습니다. 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 |
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② 고유식별정보 수집·이용 동의
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수집·이용 항목 |
수집·이용 목적 |
보유·이용 기간 |
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성명, 주민등록번호 |
원천징수에 따른 소득세 납부 및 관련 사항의 처리 |
5년 |
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고유식별정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않는 경우 자유학년제지원사업의 참여에 제한을 받을 수 있습니다. 고유식별정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 |
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③ 민감정보 수집·이용 동의
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수집·이용 항목 |
수집·이용 목적 |
보유·이용 기간 |
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성범죄 경력조회 및 아동학대 관련 |
아동·청소년 대상 사업 참여 및 활동가로서의 결격여부 조회 |
1년 |
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민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않는 경우 자유학년제지원사업의 참여에 제한을 받을 수 있습니다. 민감정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 |
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④ 개인정보 제3자 제공 동의
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제공 대상 |
제공 항목 |
제공 목적 |
보유·이용 기간 |
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화성시 관내 중학교 |
이름, 연락처, 경력·자격사항, 주민등록번호, 성범죄 경력조회 및 아동학대 관련 범죄 전력 조회 동의서 (또는 행정정보 공동이용 사전동의서) |
아동·청소년 대상 사업 |
1년 |
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국세청 |
성명, 주민등록번호 |
원천징수 관련 사항의 처리 |
5년 |
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감사기관 |
지급청구서 |
감사 진행 및 수검 |
감사기간 |
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개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않는 경우 자유학년제지원사업의 참여에 제한을 받을 수 있습니다. 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 |
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※ 타인명의 도용과 같은 부정한 방법에 의하여 개인정보를 침해 또는 누설하는 경우 관련법에 의해 처벌을 받을 수 있습니다.
※ 『개인정보보호법』 제15조(개인정보의 수집·이용)
2022년 월 일 본인 성명 (인)
화성자유학년제지원센터장 귀중