2021 자유학년제지원사업 진로상상쇼 신청서류 |
서식1 |
참가신청서 |
서식2 |
강연계획서 |
서식3 |
참가자현황 |
서식3 |
개인정보 수집 및 이용 동의서 |
서식4 |
성범죄 경력조회 및 아동학대관련 전력 조회 동의서 |
기타 서류 첨부 ❍ 참가신청서 1부 ❍ 강연계획서 1부 ❍ 참가자현황 1부 ❍ 기타 각종 증빙서류(자격, 경력, 수상경력 등) 각 1부(해당자에 한함) ❍ 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부 ❍ 성범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서 1부 |
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Ⅰ. 신청자 |
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신 청 분 야 |
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공연장르 (V 표시) |
음악 |
무용 |
전통문화예술 |
극예술 |
영화 및 영상예술 |
대중 예술 |
인문 |
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세부장르 (*필수기재) |
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단체명 |
연락처 |
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주소 |
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대표자 |
성명 |
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연락처 |
이메일 |
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담당자 |
성명 |
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연락처 |
이메일 |
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Ⅱ. 사전 동의사항(V 표시) |
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시험공연 |
1차 서류심사와 2차 실기심사 합산하여 선정 ※ 불참 시 심사에서 제외됨 |
예 |
아니오 |
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정보수집 |
개인정보 시집 및 이용에 동의합니다. (단체명, 연락처, 이메일 등) |
예 |
아니오 |
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제출자료 |
제출한 첨부 자료는 센터에서 DB구축을 위해 활용할 것에 동의합니다. |
예 |
아니오 |
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Ⅲ. 첨부자료 |
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첨부자료 |
◉ 강연계획서 ◉ 공연영상자료(10분 내외, 500Gbyte 이내) |
위 내용과 같이 신청하고자 합니다.
2021. . .
대표 : (인)
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Ⅰ. 단체 및 개인 소개 |
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참가팀명 |
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소개 |
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연혁 및 공연 실적 |
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Ⅱ. 세부 프로그램 |
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내용 |
※ 공연 구성 및 강연 내용이 잘 드러나도록 기술할 것(A4 3매 이내) |
참가자 현황
2021 자유학년제지원사업 진로탐색활동 진로상상쇼 |
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순번 |
성 명 |
생년월일 |
연락처 |
소속 |
[서식4]
자유학년제지원사업 운영을 위한
개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서
① 개인정보 수집·이용에 대한 동의
1. 수집하는 개인정보 항목 |
사업 운영에 따른 강사비 지급 및 관리 등을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있습니다. - 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일, 학력사항, 경력사항, 계좌번호 등 |
2. 개인정보의 수집 및 이용목적 |
수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. - 본인확인, 자격심의, 강사료 산정, 원천징수 영수증 제공, 통계자료 활용 등 강사 관리업무를 위한 정보로 이용 |
3. 개인정보의 보유 및 이용기간 |
수집한 개인정보의 보유 필요성이나 강사를 관리를 위하여 일정기간 보유할 수 있으며, 수집된 개인정보는 원칙적으로 개인정보 보유·이용목적이 달성되거나 보유기간이 종료한 경우 지체 없이 파기합니다. |
4. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 |
정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 강사활동과 강사비 지급이 제한될 수 있습니다. |
개인정보 수집·이용에 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 |
② 고유식별정보 처리의 동의
1. 수집하는 고유식별정보 항목 |
강사비 원천징수에 따른 소득세 납부를 위해 고유식별정보를 수집·이용합니다. 수집된 고유식별정보는 해당 목적이외의 용도로는 이용되지 않습니다. - 수집항목 : 주민등록번호 |
2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 |
정보주체는 고유식별정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 원활한 강사비 지급 및 소득세 납부가 제한될 수 있습니다. |
고유식별정보 수집·이용에 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 |
③ 민감정보 처리의 동의
1. 수집하는 민감정보 처리 항목 |
사업 운영에 따른 강사 관리 및 진로강사활동을 위해 아래와 같이 민감정보를 수집·이용합니다. 수집된 민감정보는 해당 목적이외의 용도로는 이용되지 않습니다. - 수집항목 : 성범죄 경력조회 및 아동학대 관련범죄 전력조회 동의서 |
2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 |
정보주체는 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 강사활동이 제한될 수 있습니다. |
고유식별정보 수집·이용에 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 |
④ 개인정보 제3자 제공의 동의
1. 제3자에게 제공하는 개인정보 항목 |
사업 운영에 따른 자유학년제지원사업을 지원하기 위해 화성시 관내 초·중·고교에 아래와 같이 개인정보를 제공합니다. 제공된 개인정보는 해당 목적이외의 용도로는 이용되지 않습니다. - 제3자 제공 항목 : 이름, 연락처, 이메일, 경력사항 등 |
2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 |
정보주체는 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 강사활동이 제한될 수 있습니다. |
고유식별정보 수집·이용에 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 |
※ 타인명의 도용과 같은 부정한 방법에 의하여 개인정보를 침해 또는 누설하는 경우 관련법에 의해 처벌을 받을 수 있습니다.
본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며 개인정보를 수집·이용 및 제 3자에 제공하는 것에 동의합니다.
2021년 월 일 서명인 성명 (인)
화성자유학년제지원센터장 귀중
[서식5]
■ [별지 제12호 서식] <개정 2016.9.23.> 성범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서 |
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대상자 |
성 명 |
한글 |
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한자 |
영문 |
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주민등록번호 |
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외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호 |
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주 소 |
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전화번호 |
자택 |
휴대전화 |
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본인은 화성자유학년제지원센터(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서,「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」제29조의3에 따른 아동학대 범죄 전력 조회 신청에 동의합니다. |
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년 월 일장 |
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동의자 |
(서명 또는 인) |
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00경찰서장 귀하 |
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유의사항 |
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1. 개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄·아동학대 관련 범죄 경력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. |
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210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)] |